Specialista in Neuropsicologia, eseguo valutazioni neuropsicologiche e riabilitazione neurocognitiva (neuropsicologica) a Roma - Piazza Gandhi, 3 (E.U.R.) e a Rieti - Viale dei Flavi, 21/a.

Effettuo test neuropsicologici per valutare la presenza o escludere deficit cognitivi e disturbi emotivo-comportamentali, in ambito clinico ai fini diagnostici e terapeutici, in ambito medico-legale ai fini peritali.

In particolare mi occupo di deficit neuropsicologici che si possono manifestare nell’adulto in seguito a: trauma cranio-encefalico, tumori cerebrali, Sclerosi Multipla, Ictus, Parkinson, Demenza (Alzheimer e non Alzheimer) ed altre affezioni cliniche.

Eseguo training di riabilitazione neurocognitiva, allo scopo di migliorare le abilità residue e rallentare l’evoluzione di processi neurodegenerativi. E’ previsto un protocollo di intervento strutturato, specifico secondo la patologia e le abilità compromesse, ove sono chiari gli strumenti, il metodo e gli obiettivi.

Mi occupo del supporto psicologico ai familiari (caregivers) di pazienti affetti da patologie croniche e invalidanti, mirato a fornire strategie per “far fronte” agli eventi stressanti e ridurre il carico oggettivo e soggettivo della patologia sul caregiver. A tal proposito organizzo e conduco presso il mio studio gruppi di formazione per familiari di pazienti affetti da demenza.

Per ulteriori informazioni, o prenotare un appuntamento, è possibile contattarmi:

al recapito telefonico    380.3813626

oppure all’indirizzo mail    info@neuro-psicologia.it

Il laboratorio di stimolazione neurocognitiva è un ambiente dedicato a pazienti affetti da demenza o da altre patologie del Sistema Nervoso Centrale con decadimento cognitivo di grado lieve-moderato (Parkinson, Paralisi Sopranucleare Progressiva, Encefalite Limbica, Sclerosi Multipla ed altre), un luogo di incontro nel quale è possibile esprimersi liberamente.

Nasce con lo scopo di mantenere e potenziare le abilità cognitive e funzionali residue attraverso attività strutturate in piccoli gruppi, 4-6 persone, organizzati in base alla tipologia di compromissione cognitiva e deficit. Il criterio di esclusione è la presenza di disturbi comportamentali importanti e patologie psichiatriche tali da inficiare sullo svolgimento delle attività del gruppo.

Le attività di stimolazione cognitiva e gli esercizi proposti prevedono l’uso di materiale audio-visivo, carta-matita, computerizzato e didattico-creativo. Il programma terapeutico-riabilitativo è strutturato sulla base:

• del profilo neuropsicologico, definito con una valutazione neuropsicologica, prima di inserire il paziente nel gruppo;
• degli interessi e del livello socio-culturale del paziente stesso.

E’ mia cura la pianificazione e progettazione dell’intervento terapeutico nella scelta del materiale e delle diverse attività, lo svolgimento delle quali avviene sotto la mia diretta supervisione e per alcune è prevista la presenza e l’intervento di un terapista occupazionale.

Il laboratorio prevede incontri settimanali della durata di 90 minuti ciascuno, presso il mio studio di Rieti.

Ulteriori informazioni si possono richiedere attraverso la pagina contatti

La valutazione neuropsicologica o esame neuropsicologico consiste nella raccolta, sintesi ed interpretazione di una serie di informazioni sullo stato cognitivo ed emotivo-comportamentale di un individuo.

Viene eseguita allo scopo di:

• contribuire alla diagnosi medica;
• pianificare un intervento riabilitativo tenendo conto delle abilità cognitive compromesse e delle abilità preservate;
• monitorare, attraverso controlli ripetuti nel tempo (follow-up), il decorso di alcune patologie come accade per le forme di decadimento cognitivo nelle Demenze oppure nella Malattia di Parkinson;
• controllare la regressione di quei sintomi, cognitivi e comportamentali, tipici delle forme reversibili (deficit da vitamina B12, folati, TSH, FT3, FT4, omocisteina, etc.);
• modulare la terapia farmacologica;
• valutare l’efficacia di un trattamento neurocognitivo.

Il paziente può giungere alla valutazione neuropsicologica spontaneamente, su invio del medico di base o di uno specialista (medico o psicologo), su espressa richiesta dei familiari: l’analisi della domanda, ossia la “motivazione” che porta alla richiesta di una valutazione neuropsicologica, orienterà la tipologia e le modalità di esecuzione dell’esame neuropsicologico, la comunicazione dei risultati e la stesura del referto.

In ogni caso è importante che il paziente stesso, o un familiare quando sussistono condizioni cliniche sfavorevoli, autorizzi attraverso un consenso informato, lo specialista neuropsicologo ad effettuare la valutazione neuropsicologica sia essa a scopo clinico o forense.

Il colloquio e l’anamnesi neuropsicologica consentono allo specialista neuropsicologo di formulare un’ipotesi diagnostica, determinante nella scelta dei test neuropsicologici da somministrare in base alle funzioni cognitive da esplorare. In questa fase è richiesta al paziente capacità di concentrazione ed attenzione, dovendo aderire a consegne diverse perchè diverse sono le tipologie dei test.

In seguito ad istruzioni fornite dall’esaminatore, al soggetto ad esempio, può essere chiesto di copiare una figura geometrica, di ricordare una sequenza di cifre numeriche oppure dire il nome di un oggetto raffigurato in una foto.

E’ chiaro che non è possibile al soggetto distrarsi od interrompere lo svolgimento di alcune prove, in particolare quelle a tempo; fondamentale è la motivazione del paziente all’esecuzione dei test, in grado di determinare l’esito delle prove stesse.

L’esito delle prove è espresso in punteggi numerici, che vengono prima corretti per età e scolarità del soggetto in esame, successivamente confrontati con dei valori normativi di riferimento. I punteggi corretti indicano se la prestazione del soggetto alle prove stesse è nella norma o patologica.

Lo specialista neuropsicologo, interpretando i dati ottenuti dai risultati delle prove, è così in grado di delineare il profilo neuropsicologico del soggetto e può esprimersi circa la compatibilità dei deficit e dei disturbi osservati con una patologia, certa o probabile, come nella diagnosi differenziale tra le diverse forme di Demenza o, ad esempio, nella depressione.

Test Neuropsicologici nella Sclerosi Multipla

Valutazione dei deficit funzionali

Per valutare i deficit funzionali che caratterizzano la patologia, lo specialista in Neuropsicologia può avvalersi di scale di valutazione funzionale; esse consentono di identificare le manifestazioni cliniche, quantificandone l’entità e l’impatto sulla vita quotidiana. E’ importante quindi avere informazioni relative al danno neurologico (impairment), individuare il deficit funzionale (disabilità), valutare la dimensione relazionale e sociale senza tralasciare l’impatto della malattia da un punto di vista assistenziale (FIM). Tra le scale funzionali più utilizzate vi è la Scala di Kurtzke dei Sistemi Funzionali e della Disabilità nella forma espansa (EDSS). Il  livello di compromissione viene espresso in punteggi che vanno da 0 (assenza di deficit) a 10 (morte a causa della SM), con intervalli intermedi di 0,5: un punteggio di 3 indica la presenza di segni neurologici ma con autonomia preservata mentre un punteggio di 6 indica la perdita di autonomia.

Questi livelli di compromissione e il tempo trascorso per raggiungerli vengono impiegati in numerosi studi come end-point clinici per valutare la progressione della malattia (Sharrock et al., 2000).

Identificare le principali tappe di evoluzione della malattia è di fondamentale importanza e rappresenta un punto di partenza per qualsiasi tipo di intervento si voglia attuare sia esso riabilitativo sia farmacologico.

Valutazione delle abilità cognitive

Risulta fondamentale valutare lo stato cognitivo globale del paziente affetto da Sclerosi Multipla in quanto il profilo neuropsicologico aiuterà a definire il quadro clinico del paziente; inoltre esso è un parametro utile per la valutazione dell’evoluzione clinica della malattia attraverso controlli che verranno effettuati a distanza di tempo (follow-up).

La valutazione neuropsicologica coadiuva un intervento di tipo multidisciplinare, che vede coinvolte diverse figure professionali nella presa in carico ed in tutto il percorso di management del paziente con Sclerosi Multipla; inoltre rappresenta un utile strumento per pianificare un intervento terapeutico farmacologico e riabilitativo. In condizioni di ospedalizzazione consente di “gestire” il paziente in base ai propri bisogni.

E’ importante sapere che molto spesso il quadro lesionale osservabile con la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) non determina corrispettivi deficit funzionali.

Negli ultimi anni molteplici ricerche hanno contribuito ad individuare le abilità cognitive maggiormente compromesse  cercando di delineare il profilo neuropsicologico del paziente con Sclerosi Multipla, visto l’impatto che i disturbi cognitivi hanno nello svolgimento di semplici attività quotidiane, nelle relazioni interpersonali e sul piano lavorativo (Rao et al., 1991). Dai risultati emerge che, al pari di gravità di deficit neurologici, i pazienti con compromissione cognitiva hanno una vita sociale significativamente peggiore rispetto ai pazienti in cui vi è una sostanziale preservazione delle abilità cognitive.

A tal proposito svolgono un ruolo importante le condizioni familiari e il contesto sociale in cui il paziente è inserito.

Funzioni mnesiche e apprendimento

I dati emersi da alcuni studi sulle performance in prove di memoria in pazienti con Sclerosi Multipla indicano che solo alcuni aspetti delle funzioni mnesiche sono coinvolti in modo significativo. Ad esempio in una prova di apprendimento di una lista di parole (memoria a lungo termine su stimoli verbali) i pazienti con Sclerosi Multipla ricordano meno parole dei controlli mentre le curve di apprendimento sono simili tra i due gruppi (Beatty et al., 1989; Jennekens-Schinkel et al., 1990).

Dati in letteratura  (Rao et al., 1989) riconducono il deficit mnesico ad un deficit di recupero delle tracce mnesiche. Inoltre alcuni studi che hanno utilizzato test di fluenza verbale (accesso al lessico per categorie fonemiche e semantiche) confermano una compromissione nel recupero delle tracce mnesiche nella memoria semantica. Prestazioni deficitarie in prove di memoria a breve termine e nello specifico in compiti di working memory sono riconducibili alla ridotta funzionalità dell’esecutivo centrale. Inoltre le prestazioni a test che esplorano le funzioni mnesiche per eventi remoti, autobiografici o volti famosi sono significativamente inferiori a quelle osservate nel gruppo di controllo. Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni mnesiche vi è per la memoria verbale il Digit Span (in avanti e all’indietro); la lista di parole di Rey (richiamo immediato e differito a 15’) e Recognition, il Breve racconto (richiamo immediato e differito a 10’); per la memoria valutata su stimoli non verbali vi è il Test di Corsi (span di memoria), la Figura complessa di Rey mentre per l’apprendimento vengono utilizzate la lista di parole di Rey e il Supra-span di Corsi.

I processi attentivi

Altra funzione molto compromessa nella SM è l’attenzione e gli studi relativi al funzionamento dei processi attentivi confermano un’alterazione piuttosto precoce, ascrivibile ad un rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni (Kujala et al.,1995). Inoltre si rilevano difficoltà nel selezionare gli stimoli rilevanti versus stimoli irrilevanti e in prove di attenzione sostenuta in cui si richiede di protrarre la concentrazione nel tempo (Kujala et al.,1997). Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni attentive vi sono il Visual Search, il Trail Making, lo Stroop Color Word Interference Test, la Batteria di Esame per l’Attenzione-TEA.

Le funzioni esecutive

Anche il ragionamento logico deduttivo e l’abilità di risolvere un problema (problem solving), aspetti delle funzioni esecutive, possono subire un grado significativo di compromissione. I soggetti con Sclerosi Multipla sottoposti al test del Wisconsin Card Sorting Test (WCST) commettono molti errori perseverativi rispetto al gruppo di controllo, mostrando difficoltà nell’individuare la categoria giusta e nell’utilizzare come feedback la risposta dell’esaminatore per costruire nuove strategie operative (Beatty e Monson, 1996). Alcuni studi dimostrano che ciò sia altamente correlato a lesioni che interessano la corteccia frontale dorso-laterale (Stuss e Benson, 1986). Questi dati avvalorano l’ipotesi che prestazioni deficitarie in compiti di Fluenza Verbale siano ascrivibili a lesioni frontali (Rao, 1986). Studi recenti di neuroimaging hanno confermato l’ipotesi che le prestazioni ai test che valutano le funzioni frontali sono dipendenti da circuiti neuronali estesi che coinvolgono strutture cortico-sottocorticali, non ristretti alle regioni frontali (Rovaris et al., 2000; Filippi et al., 2000).

Tra gli strumenti più utilizzati per valutare le funzioni esecutive ed il ragionamento logico vi sono le Matrici di Raven (MPR), il Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre di Londra, le prove di Fluenza Verbale, i Giudizi Verbali, la Frontal Assessment Battery (FAB).

I deficit visuo-spaziali/percettivi

Le vie visive sono frequentemente interessate nella Sclerosi Multipla, pertanto un deficit visivo può persistere lungo il decorso della patologia e alterare in modo significativo la prestazione in compiti visuo-spaziali. In tal caso lo studio delle funzioni visuo-spaziali diventa di difficile applicabilità e può dare dei risultati non univoci.

In uno studio (Rao et al., 1991) si è evidenziato che i pazienti con Sclerosi Multipla hanno un deficit nel riconoscimento dei volti e delle forme, non correlato ad un disturbo visivo. In un altro studio, i risultati ottenuti al test di orientamento delle linee di Benton, mostrano che le prestazioni deficitarie a questo test sono ascrivibili ad un disturbo della sensibilità al contrasto molto frequente nei pazienti con Sclerosi Multipla (Beatty e Paul, 1995).

Le abilità visuo-spaziali possono essere valutate utilizzando il Test di orientamento di linee di Benton, lo Street Completion Test, il test di Discriminazione di forme visive.

Prassia Costruttiva

In pazienti affetti da Sclerosi Multipla è possibile ipotizzare un deficit di integrazione visuo-costruttiva. Pertanto risulta fondamentale valutare questa abilità attraverso l’uso di test standardizzati. Tra i più utilizzati vi sono copia disegni a mano libera e con elementi di programmazione (CDML e CDEP), Test di Aprassia Costruttiva (copia disegni).

Linguaggio

Il disturbo più frequente nei pazienti con SM in forma progressiva è la disartria dovuta ad una alterazione dei muscoli dell’apparato pneumo-fono-articolatorio.

Sono stati rilevati singoli casi con disturbo afasico. La comprensione verbale e l’eloquio sono discretamente conservate salvo in stadi avanzati in cui può coesistere un quadro di demenza. Ciò che più frequentemente è dato di osservare sono le prestazioni deficitarie in compiti di accesso al lessico ascrivile sia ad un deficit della memoria semantica sia al rallentamento nell’elaborazione delle informazioni. Tra i test più comunemente utilizzati per la valutazione del linguaggio e nello specifico per compiti di denominazione orale di sostantivi, vi è il BADA (Batteria Analisi Deficit Afasici). Per la valutazione della fluenza verbale vi sono il F,A,S e la fluenza semantica.

Le lesioni cerebrali nell’adulto alterano gli aspetti emotivo-comportamentali e frequentemente riguardano più di un dominio cognitivo come il linguaggio, la memoria o le abilità visuopercettive/spaziali.

In base alla sede nonchè all’entità della lesione, si può determinare la parziale distruzione di un’area cerebrale con la relativa alterazione di una o più funzioni o una completa distruzione di un’area cerebrale con la relativa perdita di una o più funzioni; ulteriormente, una lesione cerebrale può determinare una riduzione parziale o generalizzata dell’attivazione delle aree cerebrali oppure una perdita delle capacità di interazione tra diverse aree cerebrali, necessarie per attivare processi di integrazione funzionale (Poppel e Steinbuchel, 1992).

I deficit cognitivi e comportamentali conseguenti ad una lesione inducono lo specialista neuropsicologo a programmare un piano di intervento riabilitativo, in grado di determinare fenomeni di recupero funzionale attraverso mutamenti a livello delle aree cerebrali.

Un trattamento riabilitativo neurocognitivo è in grado di produrre risultati significativi, la cui efficacia si esprime nella generalizzazione dei miglioramenti raggiunti in terapia alle attività di vita quotidiana. Un risultato osservabile esclusivamente nel materiale utilizzato durante il training infatti, non è sufficiente a definire l’efficacia del trattamento.

Nei quadri clinici più severi, nei quali l’estensione della lesione è tale da compromettere gravemente una o più funzioni, la riacquisizione funzionale può realizzarsi instaurando meccanismi di compenso basati su strategie diverse da quelle premorbose e implicare l’intervento di aree cerebrali diverse da quella originaria: in tal senso non si tratterà più di recupero, ma di sostituzione di funzioni.

La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia infiammatoria della sostanza bianca del Sistema Nervoso Centrale. Nonostante una serie di studi epidemiologici suggeriscono che la malattia si manifesti in soggetti geneticamente predisposti a seguito dell’esposizione ad agenti ambientali, ancora non è molto chiaro quali essi siano (Willer e Ebers, 2000).

La Sclerosi Multipla ha un’età di esordio che va dai 20 ai 40 anni, con un apice intorno ai 28-30 anni e colpisce più frequentemente il sesso femminile rispetto a quello maschile con un rapporto di 3:2 (Compston e Coles, 2002). Gli studi di prevalenza della SM ci indicano valori intorno ai 5-7 casi su 10.000 abitanti con aumento, negli anni più recenti, sempre più graduale di questa stima.

I sintomi all’esordio sono più frequentemente di tipo sensitivo e motorio, seguiti dalla neurite ottica, da disturbi atassici e da diplopia (Ghezzi et al., 2002; Weinshenker et al., 1989). Nella maggior parte dei casi, in circa il 60-70% dei pazienti affetti da Sclerosi Multipla, la patologia presenta un’evoluzione con ricadute e remissioni (RR), almeno nei primi anni, mentre la variante progressiva fin dall’inizio è meno frequente e rappresenta circa il 10-15% dei casi. Nei casi restanti l’evoluzione è secondariamente progressiva o progressiva con ricadute (PR).

L’intervento di uno specialista in Neuropsicologia, all’interno di un contesto multidisciplinare, è fondamentale sin dalla diagnosi e può essere essenziale durante il decorso della malattia. Le diverse tipologie di intervento, che possono variare e talvolta coesistere sono:

• la valutazione neuropsicologica, mirata a valutare le abilità cognitive e gli aspetti emotivo-comportamentali; viene effettuata attraverso l’uso di strumenti neuropsicologici (schede per la raccolta di dati anamnestici, tests standardizzati, scale di valutazione, questionari) ed è in grado di fornire un profilo neuropsicologico del paziente;

• il counseling psicologico, volto a supportare il paziente affetto da Sclerosi Multipla; vengono insegnate le strategie per affrontare al meglio la patologia e gli eventi stressanti ad essa correlati;

• la formazione e l’informazione sulla patologia; un approccio psico-educativo dedicato a conoscere gli aspetti clinici e psicologici propri della Sclerosi Multipla nonché i possibili interventi terapeutici e riabilitativi.

Valutazione Neuropsicologica

Valutazione dei deficit funzionali

Per valutare i deficit funzionali che caratterizzano la patologia, lo specialista in Neuropsicologia può avvalersi di scale di valutazione funzionale; esse consentono di identificare le manifestazioni cliniche, quantificandone l’entità e l’impatto sulla vita quotidiana. E’ importante quindi avere informazioni relative al danno neurologico (impairment), individuare il deficit funzionale (disabilità), valutare la dimensione relazionale e sociale senza tralasciare l’impatto della malattia da un punto di vista assistenziale (FIM). Tra le scale funzionali più utilizzate vi è la Scala di Kurtzke dei Sistemi Funzionali e della Disabilità nella forma espansa (EDSS). Il  livello di compromissione viene espresso in punteggi che vanno da 0 (assenza di deficit) a 10 (morte a causa della SM), con intervalli intermedi di 0,5: un punteggio di 3 indica la presenza di segni neurologici ma con autonomia preservata mentre un punteggio di 6 indica la perdita di autonomia.

Questi livelli di compromissione e il tempo trascorso per raggiungerli vengono impiegati in numerosi studi come end-point clinici per valutare la progressione della malattia (Sharrock et al., 2000).

Identificare le principali tappe di evoluzione della malattia è di fondamentale importanza e rappresenta un punto di partenza per qualsiasi tipo di intervento si voglia attuare sia esso riabilitativo sia farmacologico.

Valutazione delle abilità cognitive

Risulta fondamentale valutare lo stato cognitivo globale del paziente affetto da Sclerosi Multipla in quanto il profilo neuropsicologico aiuterà a definire il quadro clinico del paziente; inoltre esso è un parametro utile per la valutazione dell’evoluzione clinica della malattia attraverso controlli che verranno effettuati a distanza di tempo (follow-up).

La valutazione neuropsicologica coadiuva un intervento di tipo multidisciplinare, che vede coinvolte diverse figure professionali nella presa in carico ed in tutto il percorso di management del paziente con Sclerosi Multipla; inoltre rappresenta un utile strumento per pianificare un intervento terapeutico farmacologico e riabilitativo. In condizioni di ospedalizzazione consente di “gestire” il paziente in base ai propri bisogni.

E’ importante sapere che molto spesso il quadro lesionale osservabile con la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) non determina corrispettivi deficit funzionali.

Negli ultimi anni molteplici ricerche hanno contribuito ad individuare le abilità cognitive maggiormente compromesse  cercando di delineare il profilo neuropsicologico del paziente con Sclerosi Multipla, visto l’impatto che i disturbi cognitivi hanno nello svolgimento di semplici attività quotidiane, nelle relazioni interpersonali e sul piano lavorativo (Rao et al., 1991). Dai risultati emerge che, al pari di gravità di deficit neurologici, i pazienti con compromissione cognitiva hanno una vita sociale significativamente peggiore rispetto ai pazienti in cui vi è una sostanziale preservazione delle abilità cognitive.

A tal proposito svolgono un ruolo importante le condizioni familiari e il contesto sociale in cui il paziente è inserito.

Funzioni mnesiche e apprendimento

I dati emersi da alcuni studi sulle performance in prove di memoria in pazienti con Sclerosi Multipla indicano che solo alcuni aspetti delle funzioni mnesiche sono coinvolti in modo significativo. Ad esempio in una prova di apprendimento di una lista di parole (memoria a lungo termine su stimoli verbali) i pazienti con Sclerosi Multipla ricordano meno parole dei controlli mentre le curve di apprendimento sono simili tra i due gruppi (Beatty et al., 1989; Jennekens-Schinkel et al., 1990).

Dati in letteratura  (Rao et al., 1989) riconducono il deficit mnesico ad un deficit di recupero delle tracce mnesiche. Inoltre alcuni studi che hanno utilizzato test di fluenza verbale (accesso al lessico per categorie fonemiche e semantiche) confermano una compromissione nel recupero delle tracce mnesiche nella memoria semantica. Prestazioni deficitarie in prove di memoria a breve termine e nello specifico in compiti di working memory sono riconducibili alla ridotta funzionalità dell’esecutivo centrale. Inoltre le prestazioni a test che esplorano le funzioni mnesiche per eventi remoti, autobiografici o volti famosi sono significativamente inferiori a quelle osservate nel gruppo di controllo. Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni mnesiche vi è per la memoria verbale il Digit Span (in avanti e all’indietro); la lista di parole di Rey (richiamo immediato e differito a 15’) e Recognition, il Breve racconto (richiamo immediato e differito a 10’); per la memoria valutata su stimoli non verbali vi è il Test di Corsi (span di memoria), la Figura complessa di Rey mentre per l’apprendimento vengono utilizzate la lista di parole di Rey e il Supra-span di Corsi.

I processi attentivi

Altra funzione molto compromessa nella SM è l’attenzione e gli studi relativi al funzionamento dei processi attentivi confermano un’alterazione piuttosto precoce, ascrivibile ad un rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni (Kujala et al.,1995). Inoltre si rilevano difficoltà nel selezionare gli stimoli rilevanti versus stimoli irrilevanti e in prove di attenzione sostenuta in cui si richiede di protrarre la concentrazione nel tempo (Kujala et al.,1997). Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni attentive vi sono il Visual Search, il Trail Making, lo Stroop Color Word Interference Test, la Batteria di Esame per l’Attenzione-TEA.

Le funzioni esecutive

Anche il ragionamento logico deduttivo e l’abilità di risolvere un problema (problem solving), aspetti delle funzioni esecutive, possono subire un grado significativo di compromissione. I soggetti con Sclerosi Multipla sottoposti al test del Wisconsin Card Sorting Test (WCST) commettono molti errori perseverativi rispetto al gruppo di controllo, mostrando difficoltà nell’individuare la categoria giusta e nell’utilizzare come feedback la risposta dell’esaminatore per costruire nuove strategie operative (Beatty e Monson, 1996). Alcuni studi dimostrano che ciò sia altamente correlato a lesioni che interessano la corteccia frontale dorso-laterale (Stuss e Benson, 1986). Questi dati avvalorano l’ipotesi che prestazioni deficitarie in compiti di Fluenza Verbale siano ascrivibili a lesioni frontali (Rao, 1986). Studi recenti di neuroimaging hanno confermato l’ipotesi che le prestazioni ai test che valutano le funzioni frontali sono dipendenti da circuiti neuronali estesi che coinvolgono strutture cortico-sottocorticali, non ristretti alle regioni frontali (Rovaris et al., 2000; Filippi et al., 2000).

Tra gli strumenti più utilizzati per valutare le funzioni esecutive ed il ragionamento logico vi sono le Matrici di Raven (MPR), il Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre di Londra, le prove di Fluenza Verbale, i Giudizi Verbali, la Frontal Assessment Battery (FAB).

I deficit visuo-spaziali/percettivi

Le vie visive sono frequentemente interessate nella Sclerosi Multipla, pertanto un deficit visivo può persistere lungo il decorso della patologia e alterare in modo significativo la prestazione in compiti visuo-spaziali. In tal caso lo studio delle funzioni visuo-spaziali diventa di difficile applicabilità e può dare dei risultati non univoci.

In uno studio (Rao et al., 1991) si è evidenziato che i pazienti con Sclerosi Multipla hanno un deficit nel riconoscimento dei volti e delle forme, non correlato ad un disturbo visivo. In un altro studio, i risultati ottenuti al test di orientamento delle linee di Benton, mostrano che le prestazioni deficitarie a questo test sono ascrivibili ad un disturbo della sensibilità al contrasto molto frequente nei pazienti con Sclerosi Multipla (Beatty e Paul, 1995).

Le abilità visuo-spaziali possono essere valutate utilizzando il Test di orientamento di linee di Benton, lo Street Completion Test, il test di Discriminazione di forme visive.

Prassia Costruttiva

In pazienti affetti da Sclerosi Multipla è possibile ipotizzare un deficit di integrazione visuo-costruttiva. Pertanto risulta fondamentale valutare questa abilità attraverso l’uso di test standardizzati. Tra i più utilizzati vi sono copia disegni a mano libera e con elementi di programmazione (CDML e CDEP), Test di Aprassia Costruttiva (copia disegni).

Linguaggio

Il disturbo più frequente nei pazienti con SM in forma progressiva è la disartria dovuta ad una alterazione dei muscoli dell’apparato pneumo-fono-articolatorio.

Sono stati rilevati singoli casi con disturbo afasico. La comprensione verbale e l’eloquio sono discretamente conservate salvo in stadi avanzati in cui può coesistere un quadro di demenza. Ciò che più frequentemente è dato di osservare sono le prestazioni deficitarie in compiti di accesso al lessico ascrivile sia ad un deficit della memoria semantica sia al rallentamento nell’elaborazione delle informazioni. Tra i test più comunemente utilizzati per la valutazione del linguaggio e nello specifico per compiti di denominazione orale di sostantivi, vi è il BADA (Batteria Analisi Deficit Afasici). Per la valutazione della fluenza verbale vi sono il F,A,S e la fluenza semantica.

Grazie al contributo delle Neuroscienze negli ultimi venti anni, è accertata la capacità plastica del Sistema Nervoso Centrale, nel giovane come nell’adulto, di riorganizzarsi in seguito ad una lesione. Tale riorganizzazione può esprimersi anche in tempi rapidissimi rispetto all’evento lesionale, come nelle lesioni vascolari o nel trauma cranio-encefalico; la capacità del cervello di adattarsi ad una condizione nuova ed improvvisa avviene anche in virtù dell’elevata dinamicità delle connessioni cerebrali.

I neuroni infatti modificano costantemente le loro connessioni sinaptiche, in risposta alla stimolazione ambientale, all’apprendimento, all’esperienza ed al programma genetico (Kandel, 1998); la neurogenesi è attivata o inibita da stimoli ambientali, farmacologici, ormonali, dagli esercizi fisici, dai ritmi circadiani, etc. (Nottebohm, 2000).

Il cervello quindi è in relazione con l’ambiente, che svolge un ruolo fondamentale nel processo di neuroplasticità: vi è, in tal senso, una continua interazione tra struttura (cervello-mente) ed ambiente.

“La plasticità è una proprietà del cervello umano che permette di sfuggire alle restrizioni del suo corredo genetico e di adattarsi alle modificazioni ambientali, alle variazioni fisiologiche e all’esperienza” (Pascual-Leone A et al., 2005).

La neuropsicologia clinica è necessaria, nell’adulto per un’approfondita valutazione della patologia negli ambiti neurologico, neurochirurgico, psichiatrico, neuropsichiatrico ed altri.

In neurologia sono molteplici le patologie nelle quali i sintomi cognitivi e comportamentali possono esprimersi diversamente e configurare profili neuropsicologici specifici, che si differenziano in un paziente affetto da Sclerosi multipla, Malattia di Parkinson, Epilessia, Demenza o con Trauma cranio-encefalico, Ictus.

In tutte queste patologie ed altre ancora, la valutazione neuropsicologica è di ausilio per un migliore inquadramento diagnostico, un piano terapeutico farmacologico e la programmazione di interventi riabilitativi.

Altre volte, i sintomi cognitivi e comportamentali possono essere secondari a patologie di pertinenza neurochirurgica, come nel caso delle lesioni cerebrali occupanti spazio (ematoma subdurale, tumori cerebrali) oppure nel caso di Idrocefalo normoteso. In tal caso l’esame neuropsicologico effettuato prima e dopo l’intervento neurochirurgico consente di valutarne l’efficacia e quindi il miglioramento della sintomatologia.

In ambito psichiatrico lo specialista in neuropsicologia ha un ruolo centrale nel comprendere le manifestazioni cognitive e comportamentali proprie delle malattie psichiatriche, e nella diagnosi differenziale tra sindromi di origine “organica” e “funzionale”, come il profilo neuropsicologico di un paziente affetto da Demenza che è molto simile alla Depressione nell’anziano.

Inoltre, il maggiore impiego della neuropsicologia clinica in psichiatria si traduce nell’importanza della valutazione del profilo cognitivo-comportamentale, ripetuta nel tempo, ai fini di verificare gli interventi terapeutici farmacologici e riabilitativi.

La ricerca scientifica sta dedicando sempre più attenzione allo studio degli aspetti cognitivi nella schizofrenia, nei disturbi del tono dell’umore e nel DOC (disturbo ossessivo-compulsivo).

La valutazione neuropsicologica si conclude con la stesura di una relazione esplicativa dei test somministrati, dei punteggi ottenuti e di una descrizione delle prestazioni del soggetto alle singole prove.

Questo aspetto richiede tempo allo specialista neuropsicologo in quanto la relazione dell’esame neuropsicologico non è una semplice trascrizione di punteggi numerici in una griglia bensì una dettagliata descrizione del profilo neuropsicologico del soggetto.

Sono riportati i dati anagrafici, le informazioni raccolte nell’anamnesi neuropsicologica, il quesito diagnostico di invio, le considerazioni diagnostiche e infine le conclusioni. Si allega una tabella con i punteggi ottenuti nelle prove che devono essere dettagliatamente elencate.

La consegna del referto avviene a distanza di alcuni giorni dalla valutazione neuropsicologica, in occasione della quale sarà compito dello specialista neuropsicologo descrivere, al paziente e ai familiari, quanto emerso. Ciò coincide con un momento importante del processo diagnostico, la “restituzione”.

La “restituzione”

Il momento della restituzione, che avviene al termine di una valutazione neuropsicologica, è una fase estremamente delicata, oltre che di profonda responsabilità, nella quale il soggetto e/o la famiglia vengono informati dallo specialista neuropsicologo rispetto a quanto emerso dalla valutazione.  Esso rappresenta per il paziente ed i familiari l’inizio di un processo di analisi e riflessione, che può suscitare reazioni di paura e nuove domande.

La diagnosi neuropsicologica può evidenziare l’integrità delle funzioni cognitive oppure un quadro di compromissione delle abilità cognitive: in questo caso può essere suggerito un training riabilitativo neurocognitivo rivolto al paziente od un intervento psico-educativo (supporto psicologico) rivolto ai familiari del paziente, per gestire alcuni aspetti della patologia (come ad esempio accade per i disturbi neuropsichiatrici nelle demenze).

Qualunque sia la domanda di invio del paziente, successivamente alla restituzione può essere utile un confronto tra specialisti, per un approccio integrato al paziente e alla sua famiglia.