Specialista in Neuropsicologia, eseguo valutazioni neuropsicologiche e riabilitazione neurocognitiva (neuropsicologica) a Roma - Piazza Gandhi, 3 (E.U.R.) e a Rieti - Viale dei Flavi, 21/a.

Effettuo test neuropsicologici per valutare la presenza o escludere deficit cognitivi e disturbi emotivo-comportamentali, in ambito clinico ai fini diagnostici e terapeutici, in ambito medico-legale ai fini peritali.

In particolare mi occupo di deficit neuropsicologici che si possono manifestare nell’adulto in seguito a: trauma cranio-encefalico, tumori cerebrali, Sclerosi Multipla, Ictus, Parkinson, Demenza (Alzheimer e non Alzheimer) ed altre affezioni cliniche.

Eseguo training di riabilitazione neurocognitiva, allo scopo di migliorare le abilità residue e rallentare l’evoluzione di processi neurodegenerativi. E’ previsto un protocollo di intervento strutturato, specifico secondo la patologia e le abilità compromesse, ove sono chiari gli strumenti, il metodo e gli obiettivi.

Mi occupo del supporto psicologico ai familiari (caregivers) di pazienti affetti da patologie croniche e invalidanti, mirato a fornire strategie per “far fronte” agli eventi stressanti e ridurre il carico oggettivo e soggettivo della patologia sul caregiver. A tal proposito organizzo e conduco presso il mio studio gruppi di formazione per familiari di pazienti affetti da demenza.

Per ulteriori informazioni, o prenotare un appuntamento, è possibile contattarmi:

al recapito telefonico    380.3813626

oppure all’indirizzo mail    info@neuro-psicologia.it

Presso il mio studio di Rieti, effettuo cicli di terapia neurocognitiva con sedute intensive a frequenza giornaliera della durata di 45’ ciascuna.

Le sedute, individuali e/o di gruppo, prevedono l’impiego di materiale audio-visivo, computerizzato, carta-matita.

Al fine di programmare e rendere specifico l’intervento riabilitativo, effettuo una valutazione neuropsicologica delle abilità cognitive in ingresso; a conclusione del ciclo di terapia neurocognitiva rilascio una relazione sugli ambiti di intervento ed obiettivi raggiunti.

Per i non residenti offro la possibilità di alloggio per un soggiorno di 30 giorni o superiore, in struttura dedicata non convenzionata, elegante e signorile, collocata nei pressi del centro storico a pochi passi dalle principali attrazioni cittadine e ben asservita dal trasporto pubblico.

La stessa è dotata di tutti i comfort e servizi:

-       Assistenza tutelare alla persona;

-       Assistenza medica specialistica e di base;

-       Assistenza infermieristica;

-       Animazione;

-       Ristorazione;

-       Vitto con diete personalizzate;

-       Aria Condizionata;

-       Servizio internet;

-       Servizio navetta;

-       Servizio parrucchiere;

-       Servizio podologo;

-       Servizio lavanderia;

-       Servizio religioso.

Il ciclo intensivo di terapia neurocognitiva, comprensivo di alloggio in pensione completa per un periodo di 30 giorni presso una struttura dedicata non convenzionata, ha un costo di 1950 €.

L’importo è orientativo per soggetto autosufficiente, suscettibile di maggiorazione in presenza di particolari esigenze.

Per ulteriori informazioni è possibile contattarmi direttamente dalla pagina contatti opure al numero 380.3813626.

Il laboratorio di stimolazione neurocognitiva è un ambiente dedicato a pazienti affetti da demenza o da altre patologie del Sistema Nervoso Centrale con decadimento cognitivo di grado lieve-moderato (Parkinson, Paralisi Sopranucleare Progressiva, Encefalite Limbica, Sclerosi Multipla ed altre), un luogo di incontro nel quale è possibile esprimersi liberamente.

Nasce con lo scopo di mantenere e potenziare le abilità cognitive e funzionali residue attraverso attività strutturate in piccoli gruppi, 4-6 persone, organizzati in base alla tipologia di compromissione cognitiva e deficit. Il criterio di esclusione è la presenza di disturbi comportamentali importanti e patologie psichiatriche tali da inficiare sullo svolgimento delle attività del gruppo.

Le attività di stimolazione cognitiva e gli esercizi proposti prevedono l’uso di materiale audio-visivo, carta-matita, computerizzato e didattico-creativo. Il programma terapeutico-riabilitativo è strutturato sulla base:

• del profilo neuropsicologico, definito con una valutazione neuropsicologica, prima di inserire il paziente nel gruppo;
• degli interessi e del livello socio-culturale del paziente stesso.

E’ mia cura la pianificazione e progettazione dell’intervento terapeutico nella scelta del materiale e delle diverse attività, lo svolgimento delle quali avviene sotto la mia diretta supervisione e per alcune è prevista la presenza e l’intervento di un terapista occupazionale.

Il laboratorio prevede incontri settimanali della durata di 90 minuti ciascuno, presso il mio studio di Rieti.

Ulteriori informazioni si possono richiedere attraverso la pagina contatti

Il colloquio e l’anamnesi neuropsicologica consentono allo specialista neuropsicologo di formulare un’ipotesi diagnostica, determinante nella scelta dei test neuropsicologici da somministrare in base alle funzioni cognitive da esplorare. In questa fase è richiesta al paziente capacità di concentrazione ed attenzione, dovendo aderire a consegne diverse perchè diverse sono le tipologie dei test.

In seguito ad istruzioni fornite dall’esaminatore, al soggetto ad esempio, può essere chiesto di copiare una figura geometrica, di ricordare una sequenza di cifre numeriche oppure dire il nome di un oggetto raffigurato in una foto.

E’ chiaro che non è possibile al soggetto distrarsi od interrompere lo svolgimento di alcune prove, in particolare quelle a tempo; fondamentale è la motivazione del paziente all’esecuzione dei test, in grado di determinare l’esito delle prove stesse.

L’esito delle prove è espresso in punteggi numerici, che vengono prima corretti per età e scolarità del soggetto in esame, successivamente confrontati con dei valori normativi di riferimento. I punteggi corretti indicano se la prestazione del soggetto alle prove stesse è nella norma o patologica.

Lo specialista neuropsicologo, interpretando i dati ottenuti dai risultati delle prove, è così in grado di delineare il profilo neuropsicologico del soggetto e può esprimersi circa la compatibilità dei deficit e dei disturbi osservati con una patologia, certa o probabile, come nella diagnosi differenziale tra le diverse forme di Demenza o, ad esempio, nella depressione.

Test Neuropsicologici nella Sclerosi Multipla

Valutazione dei deficit funzionali

Per valutare i deficit funzionali che caratterizzano la patologia, lo specialista in Neuropsicologia può avvalersi di scale di valutazione funzionale; esse consentono di identificare le manifestazioni cliniche, quantificandone l’entità e l’impatto sulla vita quotidiana. E’ importante quindi avere informazioni relative al danno neurologico (impairment), individuare il deficit funzionale (disabilità), valutare la dimensione relazionale e sociale senza tralasciare l’impatto della malattia da un punto di vista assistenziale (FIM). Tra le scale funzionali più utilizzate vi è la Scala di Kurtzke dei Sistemi Funzionali e della Disabilità nella forma espansa (EDSS). Il  livello di compromissione viene espresso in punteggi che vanno da 0 (assenza di deficit) a 10 (morte a causa della SM), con intervalli intermedi di 0,5: un punteggio di 3 indica la presenza di segni neurologici ma con autonomia preservata mentre un punteggio di 6 indica la perdita di autonomia.

Questi livelli di compromissione e il tempo trascorso per raggiungerli vengono impiegati in numerosi studi come end-point clinici per valutare la progressione della malattia (Sharrock et al., 2000).

Identificare le principali tappe di evoluzione della malattia è di fondamentale importanza e rappresenta un punto di partenza per qualsiasi tipo di intervento si voglia attuare sia esso riabilitativo sia farmacologico.

Valutazione delle abilità cognitive

Risulta fondamentale valutare lo stato cognitivo globale del paziente affetto da Sclerosi Multipla in quanto il profilo neuropsicologico aiuterà a definire il quadro clinico del paziente; inoltre esso è un parametro utile per la valutazione dell’evoluzione clinica della malattia attraverso controlli che verranno effettuati a distanza di tempo (follow-up).

La valutazione neuropsicologica coadiuva un intervento di tipo multidisciplinare, che vede coinvolte diverse figure professionali nella presa in carico ed in tutto il percorso di management del paziente con Sclerosi Multipla; inoltre rappresenta un utile strumento per pianificare un intervento terapeutico farmacologico e riabilitativo. In condizioni di ospedalizzazione consente di “gestire” il paziente in base ai propri bisogni.

E’ importante sapere che molto spesso il quadro lesionale osservabile con la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) non determina corrispettivi deficit funzionali.

Negli ultimi anni molteplici ricerche hanno contribuito ad individuare le abilità cognitive maggiormente compromesse  cercando di delineare il profilo neuropsicologico del paziente con Sclerosi Multipla, visto l’impatto che i disturbi cognitivi hanno nello svolgimento di semplici attività quotidiane, nelle relazioni interpersonali e sul piano lavorativo (Rao et al., 1991). Dai risultati emerge che, al pari di gravità di deficit neurologici, i pazienti con compromissione cognitiva hanno una vita sociale significativamente peggiore rispetto ai pazienti in cui vi è una sostanziale preservazione delle abilità cognitive.

A tal proposito svolgono un ruolo importante le condizioni familiari e il contesto sociale in cui il paziente è inserito.

Funzioni mnesiche e apprendimento

I dati emersi da alcuni studi sulle performance in prove di memoria in pazienti con Sclerosi Multipla indicano che solo alcuni aspetti delle funzioni mnesiche sono coinvolti in modo significativo. Ad esempio in una prova di apprendimento di una lista di parole (memoria a lungo termine su stimoli verbali) i pazienti con Sclerosi Multipla ricordano meno parole dei controlli mentre le curve di apprendimento sono simili tra i due gruppi (Beatty et al., 1989; Jennekens-Schinkel et al., 1990).

Dati in letteratura  (Rao et al., 1989) riconducono il deficit mnesico ad un deficit di recupero delle tracce mnesiche. Inoltre alcuni studi che hanno utilizzato test di fluenza verbale (accesso al lessico per categorie fonemiche e semantiche) confermano una compromissione nel recupero delle tracce mnesiche nella memoria semantica. Prestazioni deficitarie in prove di memoria a breve termine e nello specifico in compiti di working memory sono riconducibili alla ridotta funzionalità dell’esecutivo centrale. Inoltre le prestazioni a test che esplorano le funzioni mnesiche per eventi remoti, autobiografici o volti famosi sono significativamente inferiori a quelle osservate nel gruppo di controllo. Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni mnesiche vi è per la memoria verbale il Digit Span (in avanti e all’indietro); la lista di parole di Rey (richiamo immediato e differito a 15’) e Recognition, il Breve racconto (richiamo immediato e differito a 10’); per la memoria valutata su stimoli non verbali vi è il Test di Corsi (span di memoria), la Figura complessa di Rey mentre per l’apprendimento vengono utilizzate la lista di parole di Rey e il Supra-span di Corsi.

I processi attentivi

Altra funzione molto compromessa nella SM è l’attenzione e gli studi relativi al funzionamento dei processi attentivi confermano un’alterazione piuttosto precoce, ascrivibile ad un rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni (Kujala et al.,1995). Inoltre si rilevano difficoltà nel selezionare gli stimoli rilevanti versus stimoli irrilevanti e in prove di attenzione sostenuta in cui si richiede di protrarre la concentrazione nel tempo (Kujala et al.,1997). Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni attentive vi sono il Visual Search, il Trail Making, lo Stroop Color Word Interference Test, la Batteria di Esame per l’Attenzione-TEA.

Le funzioni esecutive

Anche il ragionamento logico deduttivo e l’abilità di risolvere un problema (problem solving), aspetti delle funzioni esecutive, possono subire un grado significativo di compromissione. I soggetti con Sclerosi Multipla sottoposti al test del Wisconsin Card Sorting Test (WCST) commettono molti errori perseverativi rispetto al gruppo di controllo, mostrando difficoltà nell’individuare la categoria giusta e nell’utilizzare come feedback la risposta dell’esaminatore per costruire nuove strategie operative (Beatty e Monson, 1996). Alcuni studi dimostrano che ciò sia altamente correlato a lesioni che interessano la corteccia frontale dorso-laterale (Stuss e Benson, 1986). Questi dati avvalorano l’ipotesi che prestazioni deficitarie in compiti di Fluenza Verbale siano ascrivibili a lesioni frontali (Rao, 1986). Studi recenti di neuroimaging hanno confermato l’ipotesi che le prestazioni ai test che valutano le funzioni frontali sono dipendenti da circuiti neuronali estesi che coinvolgono strutture cortico-sottocorticali, non ristretti alle regioni frontali (Rovaris et al., 2000; Filippi et al., 2000).

Tra gli strumenti più utilizzati per valutare le funzioni esecutive ed il ragionamento logico vi sono le Matrici di Raven (MPR), il Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre di Londra, le prove di Fluenza Verbale, i Giudizi Verbali, la Frontal Assessment Battery (FAB).

I deficit visuo-spaziali/percettivi

Le vie visive sono frequentemente interessate nella Sclerosi Multipla, pertanto un deficit visivo può persistere lungo il decorso della patologia e alterare in modo significativo la prestazione in compiti visuo-spaziali. In tal caso lo studio delle funzioni visuo-spaziali diventa di difficile applicabilità e può dare dei risultati non univoci.

In uno studio (Rao et al., 1991) si è evidenziato che i pazienti con Sclerosi Multipla hanno un deficit nel riconoscimento dei volti e delle forme, non correlato ad un disturbo visivo. In un altro studio, i risultati ottenuti al test di orientamento delle linee di Benton, mostrano che le prestazioni deficitarie a questo test sono ascrivibili ad un disturbo della sensibilità al contrasto molto frequente nei pazienti con Sclerosi Multipla (Beatty e Paul, 1995).

Le abilità visuo-spaziali possono essere valutate utilizzando il Test di orientamento di linee di Benton, lo Street Completion Test, il test di Discriminazione di forme visive.

Prassia Costruttiva

In pazienti affetti da Sclerosi Multipla è possibile ipotizzare un deficit di integrazione visuo-costruttiva. Pertanto risulta fondamentale valutare questa abilità attraverso l’uso di test standardizzati. Tra i più utilizzati vi sono copia disegni a mano libera e con elementi di programmazione (CDML e CDEP), Test di Aprassia Costruttiva (copia disegni).

Linguaggio

Il disturbo più frequente nei pazienti con SM in forma progressiva è la disartria dovuta ad una alterazione dei muscoli dell’apparato pneumo-fono-articolatorio.

Sono stati rilevati singoli casi con disturbo afasico. La comprensione verbale e l’eloquio sono discretamente conservate salvo in stadi avanzati in cui può coesistere un quadro di demenza. Ciò che più frequentemente è dato di osservare sono le prestazioni deficitarie in compiti di accesso al lessico ascrivile sia ad un deficit della memoria semantica sia al rallentamento nell’elaborazione delle informazioni. Tra i test più comunemente utilizzati per la valutazione del linguaggio e nello specifico per compiti di denominazione orale di sostantivi, vi è il BADA (Batteria Analisi Deficit Afasici). Per la valutazione della fluenza verbale vi sono il F,A,S e la fluenza semantica.

Le lesioni cerebrali nell’adulto alterano gli aspetti emotivo-comportamentali e frequentemente riguardano più di un dominio cognitivo come il linguaggio, la memoria o le abilità visuopercettive/spaziali.

In base alla sede nonchè all’entità della lesione, si può determinare la parziale distruzione di un’area cerebrale con la relativa alterazione di una o più funzioni o una completa distruzione di un’area cerebrale con la relativa perdita di una o più funzioni; ulteriormente, una lesione cerebrale può determinare una riduzione parziale o generalizzata dell’attivazione delle aree cerebrali oppure una perdita delle capacità di interazione tra diverse aree cerebrali, necessarie per attivare processi di integrazione funzionale (Poppel e Steinbuchel, 1992).

I deficit cognitivi e comportamentali conseguenti ad una lesione inducono lo specialista neuropsicologo a programmare un piano di intervento riabilitativo, in grado di determinare fenomeni di recupero funzionale attraverso mutamenti a livello delle aree cerebrali.

Un trattamento riabilitativo neurocognitivo è in grado di produrre risultati significativi, la cui efficacia si esprime nella generalizzazione dei miglioramenti raggiunti in terapia alle attività di vita quotidiana. Un risultato osservabile esclusivamente nel materiale utilizzato durante il training infatti, non è sufficiente a definire l’efficacia del trattamento.

Nei quadri clinici più severi, nei quali l’estensione della lesione è tale da compromettere gravemente una o più funzioni, la riacquisizione funzionale può realizzarsi instaurando meccanismi di compenso basati su strategie diverse da quelle premorbose e implicare l’intervento di aree cerebrali diverse da quella originaria: in tal senso non si tratterà più di recupero, ma di sostituzione di funzioni.

Le Demenze rappresentano un problema rilevante, in costante aumento nella popolazione; i dati epidemiologici di molti studi scientifici infatti, inducono a riflettere circa la necessità di elaborare protocolli di intervento rivolti ai pazienti affetti da Demenza e ai loro familiari.

Per Demenza si intende una malattia del cervello caratterizzata da una progressiva perdita delle abilità cognitive (deficit di memoria, linguaggio, orientamento spazio-temporale ed altre), da non confondere con il fisiologico processo di invecchiamento cerebrale.

Esistono diverse forme di Demenza (tipo Alzheimer, Fronto-Temporale,  Cortico-basale, Semantica, Vascolare, a Corpi di Lewy ed altre), seppur la più conosciuta è la malattia di Alzheimer, essa non è quindi da ritenersi l’unica. Con il termine “demenza” si indica in generale, una sindrome caratterizzata da un insieme di sintomi, sia cognitivi che comportamentali, che si possono manifestare contemporaneamente e la cui entità è tale da compromettere le attività di vita quotidiana.

La malattia di Alzheimer in particolare, è caratterizzata da un progressivo e lento decadimento delle abilità cognitive, con difficoltà all’esordio a ricordare eventi recenti oppure a trovare le parole giuste; con disorientamento temporale, seppur minimo, nonchè ansia e depressione con associata negazione di malattia.

Con il progredire della malattia il disturbo della memoria diventa sempre più preminente e si associa ad un peggioramento della capacità ad orientarsi sia nel tempo che nello spazio. Anche il linguaggio subisce un importante impoverimento; vi è la compromissione delle funzioni esecutive ed il paziente può mostrare difficoltà nel compiere la sequenza corretta di azioni quotidiane come vestirsi, lavarsi i denti ed altre. E’ in questa fase intermedia che si associano alterazioni comportamentali come i deliri, le allucinazioni e fenomeni descritti come “wandering” o vagabondaggio.

Infine, la compromissione diffusa delle abilità cognitive può comportare la perdita del linguaggio fino al mutismo, la difficoltà a riconoscere volti e luoghi familiari, sino alla perdita completa dell’autonomia. Nella fase avanzata, possono ulteriormente presentarsi aggressività, incontinenza sfinterica, rigidità, crisi epilettiche e mioclono.

Frequentemente sono i familiari a richiedere una consulenza specialistica in quanto il paziente può non essere consapevole dei propri deficit. Altre volte, soprattutto nel decadimento cognitivo lieve (MCI, Mild Cognitive Impairment) il deficit di memoria è associato ad una percezione soggettiva di tale deficit e pertanto può correlarsi ad un disturbo ansioso e a depressione.

La valutazione neuropsicologica, sia nel caso si tratti di un sospetto decadimento cognitivo o di una Demenza conclamata, rappresenta lo strumento di elezione al fine di porre diagnosi o monitorare nel tempo i sintomi della malattia.

Il lavoro con i familiari

Dall’esperienza maturata nell’ambito delle demenze, nonchè dalle evidenze scientifiche, emerge sempre più la necessità di doversi occupare di chi si trova ad assistere, spesso non per scelta, persone affette da demenza.

Oltre al supporto psicologico, organizzo e conduco personalmente gruppi di formazione per familiari di pazienti affetti da demenza.

Lo scopo è di insegnare ai familiari come gestire i problemi emotivo-comportamentali legati all’insorgere ed al progredire della demenza.

Vengono fornite conoscenze e strategie pratiche per rapportarsi in maniera competente con il malato, prendendosi allo stesso tempo cura di se stessi.

La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia infiammatoria della sostanza bianca del Sistema Nervoso Centrale. Nonostante una serie di studi epidemiologici suggeriscono che la malattia si manifesti in soggetti geneticamente predisposti a seguito dell’esposizione ad agenti ambientali, ancora non è molto chiaro quali essi siano (Willer e Ebers, 2000).

La Sclerosi Multipla ha un’età di esordio che va dai 20 ai 40 anni, con un apice intorno ai 28-30 anni e colpisce più frequentemente il sesso femminile rispetto a quello maschile con un rapporto di 3:2 (Compston e Coles, 2002). Gli studi di prevalenza della SM ci indicano valori intorno ai 5-7 casi su 10.000 abitanti con aumento, negli anni più recenti, sempre più graduale di questa stima.

I sintomi all’esordio sono più frequentemente di tipo sensitivo e motorio, seguiti dalla neurite ottica, da disturbi atassici e da diplopia (Ghezzi et al., 2002; Weinshenker et al., 1989). Nella maggior parte dei casi, in circa il 60-70% dei pazienti affetti da Sclerosi Multipla, la patologia presenta un’evoluzione con ricadute e remissioni (RR), almeno nei primi anni, mentre la variante progressiva fin dall’inizio è meno frequente e rappresenta circa il 10-15% dei casi. Nei casi restanti l’evoluzione è secondariamente progressiva o progressiva con ricadute (PR).

L’intervento di uno specialista in Neuropsicologia, all’interno di un contesto multidisciplinare, è fondamentale sin dalla diagnosi e può essere essenziale durante il decorso della malattia. Le diverse tipologie di intervento, che possono variare e talvolta coesistere sono:

• la valutazione neuropsicologica, mirata a valutare le abilità cognitive e gli aspetti emotivo-comportamentali; viene effettuata attraverso l’uso di strumenti neuropsicologici (schede per la raccolta di dati anamnestici, tests standardizzati, scale di valutazione, questionari) ed è in grado di fornire un profilo neuropsicologico del paziente;

• il counseling psicologico, volto a supportare il paziente affetto da Sclerosi Multipla; vengono insegnate le strategie per affrontare al meglio la patologia e gli eventi stressanti ad essa correlati;

• la formazione e l’informazione sulla patologia; un approccio psico-educativo dedicato a conoscere gli aspetti clinici e psicologici propri della Sclerosi Multipla nonché i possibili interventi terapeutici e riabilitativi.

Valutazione Neuropsicologica

Valutazione dei deficit funzionali

Per valutare i deficit funzionali che caratterizzano la patologia, lo specialista in Neuropsicologia può avvalersi di scale di valutazione funzionale; esse consentono di identificare le manifestazioni cliniche, quantificandone l’entità e l’impatto sulla vita quotidiana. E’ importante quindi avere informazioni relative al danno neurologico (impairment), individuare il deficit funzionale (disabilità), valutare la dimensione relazionale e sociale senza tralasciare l’impatto della malattia da un punto di vista assistenziale (FIM). Tra le scale funzionali più utilizzate vi è la Scala di Kurtzke dei Sistemi Funzionali e della Disabilità nella forma espansa (EDSS). Il  livello di compromissione viene espresso in punteggi che vanno da 0 (assenza di deficit) a 10 (morte a causa della SM), con intervalli intermedi di 0,5: un punteggio di 3 indica la presenza di segni neurologici ma con autonomia preservata mentre un punteggio di 6 indica la perdita di autonomia.

Questi livelli di compromissione e il tempo trascorso per raggiungerli vengono impiegati in numerosi studi come end-point clinici per valutare la progressione della malattia (Sharrock et al., 2000).

Identificare le principali tappe di evoluzione della malattia è di fondamentale importanza e rappresenta un punto di partenza per qualsiasi tipo di intervento si voglia attuare sia esso riabilitativo sia farmacologico.

Valutazione delle abilità cognitive

Risulta fondamentale valutare lo stato cognitivo globale del paziente affetto da Sclerosi Multipla in quanto il profilo neuropsicologico aiuterà a definire il quadro clinico del paziente; inoltre esso è un parametro utile per la valutazione dell’evoluzione clinica della malattia attraverso controlli che verranno effettuati a distanza di tempo (follow-up).

La valutazione neuropsicologica coadiuva un intervento di tipo multidisciplinare, che vede coinvolte diverse figure professionali nella presa in carico ed in tutto il percorso di management del paziente con Sclerosi Multipla; inoltre rappresenta un utile strumento per pianificare un intervento terapeutico farmacologico e riabilitativo. In condizioni di ospedalizzazione consente di “gestire” il paziente in base ai propri bisogni.

E’ importante sapere che molto spesso il quadro lesionale osservabile con la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) non determina corrispettivi deficit funzionali.

Negli ultimi anni molteplici ricerche hanno contribuito ad individuare le abilità cognitive maggiormente compromesse  cercando di delineare il profilo neuropsicologico del paziente con Sclerosi Multipla, visto l’impatto che i disturbi cognitivi hanno nello svolgimento di semplici attività quotidiane, nelle relazioni interpersonali e sul piano lavorativo (Rao et al., 1991). Dai risultati emerge che, al pari di gravità di deficit neurologici, i pazienti con compromissione cognitiva hanno una vita sociale significativamente peggiore rispetto ai pazienti in cui vi è una sostanziale preservazione delle abilità cognitive.

A tal proposito svolgono un ruolo importante le condizioni familiari e il contesto sociale in cui il paziente è inserito.

Funzioni mnesiche e apprendimento

I dati emersi da alcuni studi sulle performance in prove di memoria in pazienti con Sclerosi Multipla indicano che solo alcuni aspetti delle funzioni mnesiche sono coinvolti in modo significativo. Ad esempio in una prova di apprendimento di una lista di parole (memoria a lungo termine su stimoli verbali) i pazienti con Sclerosi Multipla ricordano meno parole dei controlli mentre le curve di apprendimento sono simili tra i due gruppi (Beatty et al., 1989; Jennekens-Schinkel et al., 1990).

Dati in letteratura  (Rao et al., 1989) riconducono il deficit mnesico ad un deficit di recupero delle tracce mnesiche. Inoltre alcuni studi che hanno utilizzato test di fluenza verbale (accesso al lessico per categorie fonemiche e semantiche) confermano una compromissione nel recupero delle tracce mnesiche nella memoria semantica. Prestazioni deficitarie in prove di memoria a breve termine e nello specifico in compiti di working memory sono riconducibili alla ridotta funzionalità dell’esecutivo centrale. Inoltre le prestazioni a test che esplorano le funzioni mnesiche per eventi remoti, autobiografici o volti famosi sono significativamente inferiori a quelle osservate nel gruppo di controllo. Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni mnesiche vi è per la memoria verbale il Digit Span (in avanti e all’indietro); la lista di parole di Rey (richiamo immediato e differito a 15’) e Recognition, il Breve racconto (richiamo immediato e differito a 10’); per la memoria valutata su stimoli non verbali vi è il Test di Corsi (span di memoria), la Figura complessa di Rey mentre per l’apprendimento vengono utilizzate la lista di parole di Rey e il Supra-span di Corsi.

I processi attentivi

Altra funzione molto compromessa nella SM è l’attenzione e gli studi relativi al funzionamento dei processi attentivi confermano un’alterazione piuttosto precoce, ascrivibile ad un rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni (Kujala et al.,1995). Inoltre si rilevano difficoltà nel selezionare gli stimoli rilevanti versus stimoli irrilevanti e in prove di attenzione sostenuta in cui si richiede di protrarre la concentrazione nel tempo (Kujala et al.,1997). Tra i test standardizzati più utilizzati per valutare le funzioni attentive vi sono il Visual Search, il Trail Making, lo Stroop Color Word Interference Test, la Batteria di Esame per l’Attenzione-TEA.

Le funzioni esecutive

Anche il ragionamento logico deduttivo e l’abilità di risolvere un problema (problem solving), aspetti delle funzioni esecutive, possono subire un grado significativo di compromissione. I soggetti con Sclerosi Multipla sottoposti al test del Wisconsin Card Sorting Test (WCST) commettono molti errori perseverativi rispetto al gruppo di controllo, mostrando difficoltà nell’individuare la categoria giusta e nell’utilizzare come feedback la risposta dell’esaminatore per costruire nuove strategie operative (Beatty e Monson, 1996). Alcuni studi dimostrano che ciò sia altamente correlato a lesioni che interessano la corteccia frontale dorso-laterale (Stuss e Benson, 1986). Questi dati avvalorano l’ipotesi che prestazioni deficitarie in compiti di Fluenza Verbale siano ascrivibili a lesioni frontali (Rao, 1986). Studi recenti di neuroimaging hanno confermato l’ipotesi che le prestazioni ai test che valutano le funzioni frontali sono dipendenti da circuiti neuronali estesi che coinvolgono strutture cortico-sottocorticali, non ristretti alle regioni frontali (Rovaris et al., 2000; Filippi et al., 2000).

Tra gli strumenti più utilizzati per valutare le funzioni esecutive ed il ragionamento logico vi sono le Matrici di Raven (MPR), il Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre di Londra, le prove di Fluenza Verbale, i Giudizi Verbali, la Frontal Assessment Battery (FAB).

I deficit visuo-spaziali/percettivi

Le vie visive sono frequentemente interessate nella Sclerosi Multipla, pertanto un deficit visivo può persistere lungo il decorso della patologia e alterare in modo significativo la prestazione in compiti visuo-spaziali. In tal caso lo studio delle funzioni visuo-spaziali diventa di difficile applicabilità e può dare dei risultati non univoci.

In uno studio (Rao et al., 1991) si è evidenziato che i pazienti con Sclerosi Multipla hanno un deficit nel riconoscimento dei volti e delle forme, non correlato ad un disturbo visivo. In un altro studio, i risultati ottenuti al test di orientamento delle linee di Benton, mostrano che le prestazioni deficitarie a questo test sono ascrivibili ad un disturbo della sensibilità al contrasto molto frequente nei pazienti con Sclerosi Multipla (Beatty e Paul, 1995).

Le abilità visuo-spaziali possono essere valutate utilizzando il Test di orientamento di linee di Benton, lo Street Completion Test, il test di Discriminazione di forme visive.

Prassia Costruttiva

In pazienti affetti da Sclerosi Multipla è possibile ipotizzare un deficit di integrazione visuo-costruttiva. Pertanto risulta fondamentale valutare questa abilità attraverso l’uso di test standardizzati. Tra i più utilizzati vi sono copia disegni a mano libera e con elementi di programmazione (CDML e CDEP), Test di Aprassia Costruttiva (copia disegni).

Linguaggio

Il disturbo più frequente nei pazienti con SM in forma progressiva è la disartria dovuta ad una alterazione dei muscoli dell’apparato pneumo-fono-articolatorio.

Sono stati rilevati singoli casi con disturbo afasico. La comprensione verbale e l’eloquio sono discretamente conservate salvo in stadi avanzati in cui può coesistere un quadro di demenza. Ciò che più frequentemente è dato di osservare sono le prestazioni deficitarie in compiti di accesso al lessico ascrivile sia ad un deficit della memoria semantica sia al rallentamento nell’elaborazione delle informazioni. Tra i test più comunemente utilizzati per la valutazione del linguaggio e nello specifico per compiti di denominazione orale di sostantivi, vi è il BADA (Batteria Analisi Deficit Afasici). Per la valutazione della fluenza verbale vi sono il F,A,S e la fluenza semantica.

Ogni comportamento è frutto della relazione esistente tra la struttura cerebrale dell’individuo e l’ambiente che lo circonda. Pertanto le ragioni di un comportamento vanno sempre ricercate nella relazione tra il soggetto ed il suo ambiente. Per meglio gestire ed affrontare un comportamento patologico bisogna comprendere le ragioni per le quali esso si verifica.

Un paziente affetto da demenza mostra un’alterazione delle funzioni cognitive come la memoria ed il linguaggio; i familiari lamentano durante l’anamnesi i cambiamenti comportamentali, riferendo che il soggetto non è più quello di prima. Il suo modo di relazionarsi con i familiari e con il suo ambiente ha subito modificazioni.

E’ importante dunque che il familiare modifichi a sua volta la propria relazione con il congiunto affetto da demenza, per sentirsi in sintonia con lui, attraverso semplici accorgimenti: mettersi nei panni del soggetto, non fare richieste che vadano oltre le sue capacità, sforzarsi di comprendere tutti i messaggi che in qualche modo il soggetto produce, mettere in atto strategie comportamentali appropriate per ogni specifica situazione.

Di fronte al comportamento patologico è utile mantenere la calma, sorridere, utilizzando un tono di voce pacato. Al contrario, una tonalità vocale alta può determinare agitazione e ansia e può essere vissuta dal paziente come una “minaccia”.

Man mano che le abilità di linguaggio s’impoveriscono, diventa ulteriormente importante sostituire il linguaggio verbale con quello non verbale, utilizzando come canali comunicativi, l’espressione del volto, i gesti.

E’ necessario rinforzare ed incentivare i comportamenti appropriati cercando di ignorare quelli inadeguati.

Non bisogna infatti rimproverare il paziente ed arrabbiarsi cercando di dimostrargli che ha torto, bensì, come in caso di delirio (sia di furto o di persecuzione) tranquillizzarlo del fatto che sarà aiutato e che ha fatto bene a raccontarvi l’accaduto.

E’ opportuno utilizzare strategie e tecniche di distrazione soprattutto di fronte a comportamenti ripetitivi o idee fisse.

E’ importante controllare i “comportamenti di utilizzazione”, per i quali si manifesta l’impulso ad utilizzare gli oggetti che sono nel proprio ambiente; questi non devono essere rivolti ad oggetti pericolosi o come spesso accade verso il cibo.

Utile è mantenere pressoché invariato, durante il decorso della malattia, l’ambiente in cui il soggetto vive, come la casa o la sua stanza da letto, per evitare il disorientamento.

La Malattia di Parkinson (MP) rappresenta la principale forma primaria delle Sindromi Parkinsoniane, con maggiore evidenza epidemiologica rispetto ad altre forme di parkinsonismo (atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, parkinsonismo vascolare, etc.).

E’ una patologia degenerativa del Sistema Nervoso Centrale che si manifesta con una età media di esordio compresa tra i 55 ed i 60 anni ed un decorso progressivo di 15 – 20 anni.

La causa è da attribuire alla degenerazione dei neuroni della parte compatta (pars compacta) della sostanza nera (substantia nigra) nel mesencefalo ventrale, nuclei pigmentati troncoencefalici (locus coeruleus ed altri), nucleo motore dorsale del nervo vago.

Associati all’insorgenza della malattia i principali fattori di rischio sono rappresentati dall’esposizione a neurotossine ambientali (Weisskopf et al., 2010; Elbaz et al., 2009) e la familiarità; un fattore protettivo è invece rappresentato dall’esposizione al fumo di sigaretta, seppur non sia del tutto chiaro il meccanismo di protezione (Galanaud et al., 2005).

Clinicamente la Malattia di Parkinson è caratterizzata dalla difficoltà e marcata lentezza nell’eseguire i movimenti, anche i più semplici (bradicinesia) o dalla totale incapacità ad eseguirli (acinesia) associata almeno ad uno dei seguenti segni detti “maggiori”: rigidità muscolare, tremore a riposo e instabilità posturale (Gibb e Lees, 1989).

In particolare, diverse sono le espressioni dell’acinesia: ipomimia facciale, fissità dello sguardo, perdita dei movimenti spontanei (come accavallare le gambe o gesticolare); il linguaggio è alterato dalla ripetizione automatica di sillabe o frasi (palilalia), la difficoltà a deglutire dei muscoli faringei tende ad aumentare la salivazione (scialorrea). La scrittura è difficoltosa, si esprime con caratteri piccoli (micrografia) e vi è la tendenza a ripetere piccole sillabe e frasi (paligrafia).

La deambulazione è caratteristica: lento avvio della marcia, piccoli passi con ritmo ridotto, trascinamento degli arti con riduzione di ampiezza dei movimenti pendolari delle braccia durante la marcia.

Il tremore parkinsoniano, tipicamente a riposo, è precocemente espresso nei segmenti distali di un arto superiore, attraverso un movimento oscillatorio ritmico delle dita assimilabile all’atto di “contare monete”.

La diagnosi di Malattia di Parkinson quindi, è prevalentemente clinica e gli esami che uno specialista può richiedere (ematochimici, strumentali come la Risonanza Magnetica cerebrale) mirano generalmente ad escludere altre forme di parkinsonismo; la classificazione avviene in base a differenti parametri come l’età di esordio, la rapidità del decorso, il prevalere dell’acinesia o del tremore, la presenza di disturbi cognitivi o del tono dell’umore. Tali fattori sono in grado tutti di influenzare in modo determinante la prognosi della malattia.

Molteplici fattori influenzano la prognosi a lungo termine della Malattia di Parkinson; spesso tali fattori sono indipendenti dall’effetto dei farmaci, perché dipendono da vie neurotrasmettitoriali diverse da quelle dopaminergiche comunemente utilizzate nel trattamento farmacologico.

La presenza di disturbi cognitivi è di non trascurabile importanza: comunemente si può osservare una lentezza nell’ideazione e nella risposta agli stimoli verbali (bradifrenia); in una minima percentuale di tutti i casi e maggiormente nei pazienti ad esordio tardivo della Malattia di Parkinson, può delinearsi un quadro demenziale. Pertanto Parkinson e Demenza non sempre coincidono.

Nel caso del Parkinson-Demenza invece, il profilo cognitivo che si delinea è quello di una demenza sottocorticale, per il prevalere dei disturbi visuospaziali e disesecutivi rispetto a quelli mnesici e di linguaggio.

Le alterazioni generalmente riguardano funzioni caratteristiche dei lobi frontali, date le connessioni tra i gangli della base e la corteccia frontale.

I farmaci inoltre possono determinare alcuni effetti collaterali di tipo psichiatrico (allucinazioni visive, stati confusionali, alterazioni del ritmo sonno-veglia etc.) che rappresentano un fattore di rischio per l’insorgenza di una demenza successiva, associandosi ad un aumento del tasso di mortalità.

La terapia dopaminergica, in grado di determinare notevoli miglioramenti delle prestazioni motorie, non è in grado di indurre miglioramenti comparabili delle prestazioni cognitive.

Grazie al contributo delle Neuroscienze negli ultimi venti anni, è accertata la capacità plastica del Sistema Nervoso Centrale, nel giovane come nell’adulto, di riorganizzarsi in seguito ad una lesione. Tale riorganizzazione può esprimersi anche in tempi rapidissimi rispetto all’evento lesionale, come nelle lesioni vascolari o nel trauma cranio-encefalico; la capacità del cervello di adattarsi ad una condizione nuova ed improvvisa avviene anche in virtù dell’elevata dinamicità delle connessioni cerebrali.

I neuroni infatti modificano costantemente le loro connessioni sinaptiche, in risposta alla stimolazione ambientale, all’apprendimento, all’esperienza ed al programma genetico (Kandel, 1998); la neurogenesi è attivata o inibita da stimoli ambientali, farmacologici, ormonali, dagli esercizi fisici, dai ritmi circadiani, etc. (Nottebohm, 2000).

Il cervello quindi è in relazione con l’ambiente, che svolge un ruolo fondamentale nel processo di neuroplasticità: vi è, in tal senso, una continua interazione tra struttura (cervello-mente) ed ambiente.

“La plasticità è una proprietà del cervello umano che permette di sfuggire alle restrizioni del suo corredo genetico e di adattarsi alle modificazioni ambientali, alle variazioni fisiologiche e all’esperienza” (Pascual-Leone A et al., 2005).